高血压糖尿病门诊用药保障试点政策问答

     据《健康中国行动（2019-2030年）》和国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2018》数据显示：我国现有高血压患者2.7亿人，18岁及以上居民高血压患病率为25.2%。今年全国高血压日主题就是“18岁以上知晓血压”，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%。为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担，市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委、市药品监督管理局近日出台了深化城乡居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障试点工作的通知，2020年9月—2020年12月在我市11个区县启动高血压糖尿病门诊用药保障试点，通过总结评估后逐步在全市范围推开。

    一、哪些区县纳入试点范围？

    渝中、江北、南岸、渝北、北碚、万盛、永川、万州、巫山、黔江、武隆共11个区县。其中：渝中、江北、南岸、永川、万州、武隆6个区县实行按人头付费；北碚、渝北、万盛、巫山、黔江5个区县事项按项目付费。

    二、什么是按项目付费？什么是按人头付费？

    按项目付费是医疗保险经办机构与协议医疗机构按服务项目支付费用的结算方式。即按照参保人就诊实际产生的医疗项目费用按医保政策进行结算。

    按人头付费是指定点医疗机构按照承担服务的医疗保险对象的人数和每个人的偿付定额标准（两病门诊用药保障按人头付费试点的偿付定额标准为高血压30元/人.月、糖尿病70元/人.月），并明确其承担的医疗服务项目内容，由医疗保险经办机构按照相关规定向定点医疗机构支付的固定费用。此间医院对参保对象提供符合政策规定的医疗服务均不再另行收费。

    三、哪些人员可以申请成为此次试点的两病门诊用药保障对象呢？

    符合中国高血压、糖尿病防治指南标准的高血压、糖尿病患者，且需长期门诊治疗的城乡居民医疗保险参保人员。

    四、门诊用药保障资格在哪里诊断？与原居民医保慢性疾病诊断机构是否一致?

    门诊用药保障资格由各区县诊断机构进行诊断确定。诊断机构由各试点区县结合实际确定，在原有诊断机构基础上进一步扩大到有能力诊断的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，具体可到试点区县医保部门咨询。

    五、什么是一类管理对象和二类管理对象？区别在哪里？

    一类管理对象为实行按项目付费的高血压低危组及继发性高血压患者；二类管理对象包括实行按项目付费的高血压中危组及以上的高血压患者；符合准入标准的糖尿病患者。一类管理对象的报销限额为500元/人·年。二类管理对象的报销限额为1000元/人·年；每增加一个病种，年度限额报销增加200元。

    六、高血压、糖尿病门诊用药保障与原居民医保慢性疾病报销有什么不同？

    （一）按人头付费。诊断确定的“两病”患者在签约医疗机构门诊发生的控制血压、控制血糖费用不设起付线和封顶线，由签约医疗机构垫付后与医保基金结算，参保患者无需另行支付费用。

    （二）按项目付费。高血压、糖尿病门诊用药保障在原居民医保慢性疾病报销政策基础上，进一步提高了报销比例。具体提高报销比例方式如下：

    1.诊断确定的高血压患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的控制血压药品，每月使用集中招标采购药品费用在30元及以内（年费用在360元及以内），其门诊用药报销比例提高至100%。

    2.诊断确定的糖尿病患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的控制血糖药品，每月使用集中招标采购药品费用在70元及以内（年费用在840元及以内），其门诊用药报销比例提高至100%。

    3.高血压、糖尿病门诊用药保障对象每月使用集中招标采购药品的费用超过30元或70元以上，年度限额以内部分或使用非集中招标采购药品的按原居民医保慢性疾病报销比例进行报销。

    七、原来办了高血压糖尿病特病或者高血压两病的，如何转换成两用用药保障资格？

    按人头付费的试点区县，本人自愿到相应医疗机构签约后转换。

    八、需要选定治疗机构吗？对选定就医医疗机构的等级有没有要求？

    （一）按人头付费的试点区县，签约医疗机构为其治疗机构，一般为乡镇卫生院或社区卫生服务中心。

    （二）按项目付费的试点区县不需要像原居民医保慢性疾病那样指定1家治疗医院。其在二级及以下定点医疗机构治疗高血压、糖尿病发生符合规定的医疗费用，均可按规定比例进行报销。

    九、是否可以跨区就医？

    同种付费方式的试点区县间可以跨区就医。比如：按人头付费试点区县为渝中、江北、南岸、永川、万州、武隆，永川区的居民医保参保人员成为两病用药保障对象后，可在上述6个区县的治疗机构中选择1家作为签约医疗机构，享受两病门诊保障待遇。