“十四五”全民医疗保障规划一问一答

       一、“十三五”时期医疗保障事业发展取得了哪些成效?

      在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，“十三五”期间，我国医疗保障事业取得了长足进步，人民群众获得感、幸福感、安全感明显增强。

　　(一)制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。2020年，全国基本医疗保险参保136100万人，其中，职工医保参保34423万人，居民医保参保101677万人，参保覆盖率稳定在95%以上。医疗救助资助7837.2万贫困人口(含动态调出)参加基本医疗保险，资助参保缴费支出140.2亿元，贫困人口参保面稳定在99.9%以上。商业健康保险快速发展，2020年全国商业健康保险保费收入8173亿元，年均增长率达20%。2020年全国职工医疗互助参保4625.3万人，848.2万人享受互助待遇。生育保险覆盖面持续扩大，2020年末，生育保险参保人数23567.3万人，享受待遇1166.9万人次。长期护理保险开展试点，10835.3万人参加长期护理保险。

　　(二)体制机制更加健全。基本医疗保险统筹层次稳步提高，全国300多个地市实现市地级统筹，市地级范围内实现保障范围、筹资待遇、基金管理、支付方式、价格招采、经办服务、协议管理、信息系统统一。四个直辖市实现了统收统支模式的省级统筹，部分省份在职工医保或居民医保实现了调剂金模式的省级统筹。医保目录动态调整机制初步建立，印发《基本医疗保险用药管理暂行办法》，现行医保目录药品达2800种，此外还有中药饮片892种。经过三年调整，共纳入433种新药、好药，其中谈判新增准入药品183种，平均降幅超过50%。印发《医疗机构医疗保障定点管理办法》《零售药店医疗保障定点管理办法》，规范定点医药机构管理。基金监管成效显著，2020年共检查定点医药机构62.7万家，覆盖全国99%以上的定点医药机构，处理违法违规医药机构40万家，追回医保资金223.1亿元，举报奖励资金发放214.2万元。2018-2020年，全国共查处违法违规定点医药机构73万家，解除医保协议1.4万家、移送司法770家，追回医保资金348.7亿元。

　　(三)重点改革卓有成效。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗全面整合，形成统一的城乡居民基本医疗保险。生育保险和职工基本医疗保险合并实施。药品集中带量采购成为常态，高值医用耗材集采取得初步成效，医保基金战略购买作用逐步显现，2018年以来，共启动5批药品集采，覆盖218个品种，平均降价54%，节省费用超两千亿元;首批高值医用耗材集采中选冠脉支架价格从均价1.3万元降至700元左右，平均降幅93%。医保支付方式改革有序推进，全国30个城市开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作，试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段;71个城市启动区域点数法总额预算和病种分值(DIP)付费国家试点工作。实施紧密型县域医共体总额付费，医疗服务价格合理调整机制初步建立，“互联网+”医疗健康、“互联网+”医保支付等新模式蓬勃发展。

　　(四)发展基础不断夯实。医保信息化、标准化取得突破，医疗保障信息国家平台建成并投入使用。截至2021年9月10日，24个省份和新疆生产建设兵团110多个地市上线应用国家医保信息平台;建立编码标准数据库和动态维护平台，15项全国统一的医保信息业务编码标准推广应用。医保电子凭证累计激活超过7.4亿人，全国31个省份和新疆生产建设兵团均开通医保电子凭证支付功能，覆盖超过21万家定点医疗机构、33万家定点零售药店，累计结算超3.3亿笔，医保服务迈入“码时代”。医保法治基础持续夯实，出台《医疗保障基金使用监督管理条例》。医疗保障政务服务事项实施清单管理，公共服务不断优化。基金预算和绩效管理持续加强，2020年基本医疗保险(含生育保险)总收入2.48万亿元，总支出2.1万亿元，年末累计结余3.15万亿元。

　　(五)决战决胜医保脱贫攻坚。持续加大对贫困人口政策支持，资助贫困人口参保缴费，实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，梯次减轻医疗费用负担。2018-2020年，医保扶贫累计资助贫困人口参保2.3亿人次，惠及贫困人口就医5.3亿人次，减轻贫困人口医疗费用负担3600多亿元，助力近1000万户因病致贫家庭精准脱贫。2018-2020年，中央财政共投入居民医保财政补助资金9597.02亿元，其中约85%投向中西部省份;投入医疗救助补助资金740亿元，其中90%投向中西部。中央财政自2018年起连续三年累计投入120亿元补助资金，专项支持深度贫困地区提高农村贫困人口医疗保障水平。

　　(六)打赢疫情防控阻击战。实施确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的“两个确保”政策，临时将新冠肺炎诊疗方案中的药品和诊疗项目纳入医保目录，及时结算新冠肺炎治疗费用。2020年，医保累计支付新冠肺炎治疗费16.3亿元，预拨定点救治机构专项资金194亿元。全国推广“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”等举措，有效减少人员聚集，方便群众办事。

　　(七)群众获得感持续增强。职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在80%和70%左右，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制普遍建立。国家集采中选药品价格平均下降53%，冠脉支架首次国家带量采购大幅降价不降质。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开，截至2020年底，全国4.44万家定点医疗机构实现住院费跨省直接结算，累计直接结算724.83万人次，医保基金支付1038.43亿元;门诊费用直接结算试点工作稳妥推进，12个试点省份开通联网定点医药机构2.2万家，门诊费用跨省累计结算302万人次，医保基金支付4.29亿元。全国22个省份170个统筹地区开通国家平台统一备案服务，参保人员异地就医备案实现“网上办”“掌上办”。2020年，个人卫生支出占卫生总费用比例下降到27.7%，医疗保障降低群众疾病医疗负担成效显著。

      二、“十四五”医疗保障面临的发展形势是什么？

      从机遇上看，一是党中央、国务院高度重视医疗保障工作。党的十九大以来，习近平总书记5次主持中央深改委会议，专题研究医保工作。2020年，中央关于深化医疗保障制度改革的意见印发实施，明确了未来十年医保改革的顶层设计。二是经济基础雄厚。我国经济总量突破100万亿元，人均GDP突破1万美元，财政收入超过20万亿元，居民人均可支配收入超过3万元，中等收入群体将进一步扩大，内需潜力巨大，经济长期稳定向好，已转向高质量发展阶段，为医保改革发展提供了雄厚的物质基础。三是实践基础坚实。我国新型医保事业经历了20多年的改革发展，制度从无到有，体系逐步健全，特别是“十三五”时期，药品、医用耗材集中带量采购改革和医保支付方式改革有序推进，医保药品目录和价格动态调整机制逐步建立，在打击欺诈骗保、信息化标准化方面探索了一系列行之有效的新做法，新时期医保工作实现从有到优具有坚实的实践基础。四是信息技术日新月异。以人工智能、大数据、区块链等新兴技术为支撑，推进建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，发布了15项全国统一的医保信息业务编码标准，建立了编码标准数据库和动态维护平台，实现了数据两级集中和标准统一，为医疗保障精细化管理和优质化服务提供重要的技术支撑。

　　同时，“十四五”时期，我国60岁以上老龄人口将超过3亿，社会进入中度老龄化阶段，劳动年龄人口减少，人口在职退休比进一步降低。而且，我国常住人口城镇化率已达60%，“十四五”末期将达到65%，人民群众对医疗保障范围和标准的要求不断提高。同时，疾病谱发生变化，传统传染病和新冠肺炎等新型传染病风险交织，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在。从挑战看，一是发展不平衡不充分。地区间、人群间医疗保障水平存在差距，重大疾病保障机制需要完善。二是医保、医疗、医药改革不够协同。医保基金监管形势仍然严峻，欺诈骗取医保基金和侵害群众利益的现象普遍存在。三是发展基础相对薄弱。医保信息化、标准化、法治化建设及公共服务体系建设与新时期医疗保障改革的要求存在差距。

      三、如何理解“十四五”规划提出的五个医保?

　　关于公平医保。《规划》针对医疗保障公平性方面的不足，从参保公平、筹资公平、待遇公平、服务公平等方面作出相应安排。比如，提出建立健全待遇清单制度，推进基本医疗保障规范统一，提高统筹层次，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，推动待遇保障范围和标准与经济发展水平相适应，逐步缩小制度间、人群间、区域间保障差距，促进医疗保障再分配功能有效发挥。

　　关于法治医保。建设法治医保，不仅要完善医保法律体系，而且要推动政策法定，同时要统筹做好医疗保障立法、司法、执法、普法、守法，完善多主体协商的共建共治共享机制，推动职工和居民依法参保，对定点医药机构依法管理，规范基金监管行政执法，全社会医疗保障法治理念明显增强，法治在医疗保障治理体系中的作用日益彰显。

　　关于安全医保。《规划》着眼落实总体国家安全观，统筹发展和安全，以更加安全的医疗保障促进更优质量的发展。保障基金安全，强化基金监测预警，构筑严密有效的基金安全防线。保障数据安全，加强医保内部管理，完善医保信息平台，保护好群众健康数据。保障参保群众个体健康安全，基本建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，有效衔接乡村振兴。

　　关于智慧医保。《规划》顺应数字经济发展趋势，明确提出全面加强医疗保障信息化、标准化建设，以建成全国统一的医疗保障信息平台为基础，普遍推广应用医保电子凭证，运用大数据、互联网、云计算、区块链等新一代信息技术，提高医保管理和服务数字化、智能化水平，实现医保“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”，为参保群众和定点医药机构提供更加便捷的医保服务。

　　关于协同医保。《规划》由医保部门和卫生健康部门联合编制，本身就体现了部门的协同。在具体措施上，提出在巩固基本医疗保障的同时，积极发展商业健康保险，鼓励职工医疗互助、慈善捐赠等多种形式的保障协同发展。《规划》还提出完善医药价格和采购机制，优化医疗服务价格结构，有效发挥医保基金战略性购买作用。同时，强化医保基金协同监管，医保、卫生健康、公安、市场监管等部门加强数据共享，协同发力，保护好人民群众的“治病钱”“救命钱”。