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双城脊柱中心访学总结——张胜利

来源:本站   编辑日期:2017-05-22   点击次数:

    前言
    记得在高考的前夕,我父亲和我讨论志愿填报的问题,从事多年医务工作的他建议我考医学院。后来,我顺利的考入了南京医科大学,可我一直没有真正说服自己,为什么要做一名医生?直到后来我看到了一篇文章,写得的是一位帮助搁浅的小鱼回到大海的孩子;当有人质疑他的这种做法徒劳无功的时候,他说“虽然每次涨潮仍然会有很多小鱼搁浅,但我能帮助一条就是一条……”,在那一刻我忽然明白了,这不就是做医生的意义吗?虽不能象政治家一样挥斥方遒,但是我们帮助的是一个个鲜活的生命!
    从那以后,努力成为一名外科医生,就成了我始终追求的理想。经过本科、研究生的学习和几年的临床工作,我深切的体会到要做一名优秀的医生,就要不断的学习,才能为病人提供更好的服务。所以,当我知道能有机会去美国明尼苏达州双城脊柱中心进修学习的时候,感到了无比的幸福和感激!感谢重庆市卫计委和重庆市人民医院领导对我的培养和支持。
    一、双城脊柱中心机构简介
    双城脊柱中心由挪威后裔John Moe博士创立,是全球最早的脊柱外科专科病房之一。John Moe博士一生致力于脊柱疾病的临床诊疗,并逐渐形成了以脊柱畸形矫正为主的专业特色。他提出的判断脊柱侧凸顶椎旋转程度的“Nash-Moe分型系统”,至今仍是脊柱侧凸的基础理论;他还编写了《脊柱侧凸教科书》的第1-3版,成为了脊柱侧凸矫形的经典教材。由于杰出工作,他被同行尊称为“现代脊柱侧凸之父”。1966年,在John Moe博士的倡议和发起下,在明尼苏达州最大的城市明尼阿波利斯市成了“侧凸研究学会(Scoliosis Research Society,SRS)”,并成功召开了第一届学术年会,他本人也当选为第一任主席;时至今日SRS已成为全球最高规格的学术组织,其权威性得到全球脊柱外科医生的认可和尊重。2015年,恰逢SRS成立第50年,专业年会再次由双城脊柱中心承办,这彰显了双城脊柱中心在业界的学术地位。
    即使历史上只有John Moe博士,双城脊柱中心已足够称得上“伟大”,但这还不是全部。1983年,Francis Denis博士通过总结胸腰椎骨折病人的临床资料,发表了脊柱外科“里程碑”式的专业论文-《脊柱三柱理论在胸腰椎骨折中的应用》,后续的生物力学试验也证实了“脊柱三柱理论”的客观性和科学性,因而成为理解脊柱生物力学特征和脊柱骨折诊疗的基础理论。受此启发,创伤骨科的医生也提出了“桡骨远端三柱理论”和“胫骨近端三柱理论”用以指导四肢骨折的诊疗,也取得了优异的临床效果。双城脊柱中心对于脊柱外科甚至骨科发展的贡献,由此可见一斑。
    二、双城脊柱中心学习体会
    经过近70年的发展,双城脊柱中心已经成为集“临床、教学、科研、创新、交流”于一体的脊柱外科专业平台。与国内的脊柱外科相比,我想对我感受最深的几点进行总结:
    1.“以病人为中心”的门诊流程
    在中国传统医学的文化中,医生“悬壶济世”“坐堂问诊”,病人和家人“登门拜访”“求医问药”;直到现在,国内大部分医院的门诊,仍是医生端坐诊室,病人鱼贯而入……这造成了“医高患低”的外在表现和可能存在的心理失衡,为医患纠纷的发生埋下了隐患。而在双城脊柱中心的门诊,情况完全不是这样!病人在这里会有“上帝”的感觉:医护人员会以病人为中心,提供高效而专业的医疗服务。
按照事先的预约和相关医师的转诊,病人在约定的时间到达候门诊诊区,完成相关的登记后,导诊护士会引领病人进入诊室;专科护士先对病人进行基本生命体征及身高体重的测量;然后住院医生进入诊室,询问病人的病史、进行体格检查和影像资料准备;最后主诊教授进入,和病人、家属进行交流,向其交代相关病情,提出相应的治疗选择;并根据自身经验,详细告知其治疗选择可能出现的疗效和风险,并建议是否需要手术。病人可针对自己关心的方面向主诊教授提问,充分理解自身情况后,决定自己的治疗选择;病人做出治疗选择后,主诊教授开具药物处方、安排家庭住址就近的治疗师或预约手术时间,并预约下次复诊的时间,还会将相关的联系方式和文字资料交给病人,随时保持联系和咨询……整个过程就像“聊天”而不像“看病”。
    除了日常门诊诊疗、收住病人的功能外,双城脊柱中心门诊“病人随访”的功能让我印象深刻。如果一位脊柱侧凸的病人,在青少年期曾在此就诊,就会在这里留有完整的病历资料,双城脊柱中心根据他们的病情提供终生的随访计划,了解其侧凸的动态发展,从而决定最佳的手术时机,观察手术后效果和处理可能出现的并发症。这样保证了临床资料的客观性和系统化,而随着这些随访资料的积累和丰富,双城脊柱中心的科研人员就会对其进行总结和回顾,从而改进诊疗方法、提高治疗水平,逐渐形成自己对于疾病的理解和经验。
    2.“教科书般经典”的手术技术
    随着人口平均寿命的延长和脊柱外科的发展,脊柱外科的疾病谱慢慢发生了转变,老年退变性侧凸和手术后翻修的病例越来越多,尤其是合并骨质疏松的退变性脊柱侧凸的病人,由于骨质条件不好、合并多种内科疾病,手术的风险非常高。双城脊柱中心的主诊教授们会充分考虑相关的风险,采用“相对更安全”的手术方式。脊柱的内固定和融合技术,做的象教科书般规范、经典,保证了良好的术后效果。他们的手术方式选择或许不是那么“高大上”,在术前讨论是我曾问他们为什么?教授说“时髦”的手术不是不做,只是经过临床病例积累和观察,疗效不佳的“时髦手术”他们会坚决放弃……根据病人的情况,选择疗效可靠的治疗方式,而不是盲目的“标新立异”,避免让病人承担由于手术技术不成熟而带来的风险,这使我对于手术技术的选择有了更深层次的理解。
    手术计划制定好后,如何保证病人安全度过手术期?双城脊柱中心的工作人员们会分工合作,确保每个环节万无一失。病房护士会在手术部位做好标记,防止手术切口的误判;巡回护士会严格把握皮肤消毒的时间,防止手术部位的感染;麻醉师会把所用麻醉药物的标签打好,贴在相应的注射器上,防止药物的混淆;神经功能监测师会准确放置并妥善固定电极,以保证神经电图的准确;医生助手会详细准备好病人的相关资料并管理好病人的相关诊疗措施落实到位;相关器械师负责准备好各种术中可能使用的工具和器械到位……作为“团队核心”的手术医生在强有力的同伴协助下,以熟练的专业技术,尽可能短的时间完成手术,使病人安全度过手术期,也就成为了顺理成章的事情。
    3.高水平的专科医生培训体制
    经过严格的考核以后,双城脊柱中心每年会选择4-5名医生进入专科培训机制,成为所谓的“Fellow”。他们承担的工作除了手术、会诊、值班之外,很大一部分是病例总结、文献搜索、课题设计。每周一每人都做一次Presentation,内容涉及疑难病例讨论、并发症处理、脊柱外科少见病例汇报、学科技术新进展等多个方面,这就把临床工作和临床科研做了很好的联系,有助于Fellow手术技术、临床科研和学术眼界的全面提升;经过多次的反复训练,具体的写学术论文、做学术报告等基本能力,慢慢的也就不再是问题。
    每年10月份,双城脊柱中心都有一个“Fellow Reunion”的回访活动,全美曾在双城脊柱中心做过Fellow的医生都会接到邀请,大家共聚一堂彼此交流学术和建立业务联系。对于每位Fellow来说,这既是学术的交流,也是建立专业人脉的绝好机会,为将来的职业发展创造了良好的环境。另外,双城脊柱中心还会给每个Fellow参加全美学术会议的机会,让他们去拓展学术眼界、提高学术水平。
    每年4月份双城脊柱中心会利用一个周末,邀请在国内著名的教授来进行学术交流,称作“访问教授论坛”。在这个论坛上,教授会针对脊柱外科领域内的某个专题进行经验介绍,大家进行交流和讨论;每位Fellow汇报自己进行临床研究的结果,征求大家的建议和评价;同时,还有多个疑难病例的讨论,使大家达到共识、提高诊疗水平。2016年邀请的是纽约特种外科医院矫形科前主任加纳裔OhenebaBoachie-Adjei教授,他不仅交流了重度脊柱畸形矫形的经验,还介绍了他在加纳白手起家创建重度畸形矫治医院的经历。让我不仅领略了他高超的专业技巧,更体会到了作为一名脊柱外科医生所能达到的精神境界和人生高度。
    通过这种“走出去、请进来”的学术交流,每一位Fellow经过为期一年的培训以后,脊柱外科专科能力会大大提升,都可以独立完成脊柱外科的几乎所有手术,具备严谨的临床科研能力,为其成为一名“可持续发展”的脊柱外科医生奠定了良好的基础。而这些Fellow在临床和科研方面的扎实工作,也成为双城脊柱中心保证医疗质量、学科持续进步的源泉,形成了“双赢”的良性循环的机制。
    4.客观而系统的临床病例总结
    每一个到双城脊柱中心就诊的病人,都有详细的医学记录,包括病史记载、体格检查、功能量表、影像资料、药物处方、治疗记录、手术记录等等……特别是那些脊柱侧弯的病人,可以很跟踪到10年甚至20年的医学记录,这些完备的第一手的临床资料,成为日后进行病例总结和临床科研最坚实的基础和最真实的支撑。
    在这背后,他们是如何做到的?第一、文字秘书的辛勤工作。每个病人完成处理后,主诊医生都会通过录音软件进行口述,文字秘书将其转成文字资料记录、归档;第二、专业量表的广泛使用。病人的信息通过表格病历、评分量表、示意简图来采集,减少了文字工作的负担,大大提高了工作效率;第三、电脑系统的强大功能。在双城脊柱中心,病例资料全部通过网络系统传输到统一的文件夹归档。医生可以通过自己的密码或指纹,不仅可查阅本中心的病例资料,还可通过远程共享,查阅相关协作医疗机构关于这个病人的记录。如病人需要,可拷贝在光盘里或打印为纸质文件交给病人留存。
    经过多年的积累,双城脊柱中心的病例资料已成为他们最宝贵的专业财富和专业自信的基础,因为他们对每一个学术观点都会有自己基于临床实践的评价,而不是盲从于所谓的“文献报道”!
    5.严谨而灵活的科研、创新体系
    双城脊柱中心下设一个力学实验室,由专门的工程师负责相关生物力学试验的实施和设备维护。当临床需要进行相关手术器械改进或内固定方式改进的时候,他们会先进行相关力学实验,来获取各种力学数据,验证是否可行。他们还和ZIMME、MEDRONIC等美国知名器械公司开展合作,对可行的创新和改良进行规范的产业化生产,实现从基础到临床的快速转化。
    “临床科研”是双城脊柱中心科研工作更重要的一个方面,依托其完善的“临床资料保存系统”,当手术方式或临床病例积累到一定数量以后,教授就会进行回顾性总结或设计临床试验,根据术前、术中、术后所有的病例资料、随访记录、影像学资料,对疗效进行真实而直观的分析,为临床治疗的选择提供自己的依据,提出自己的观点。双城脊柱中心的Francis Denis博士,就是根据自己多年积累的病例资料,提出了脊柱“三柱理论”,并经过力学试验证明客观、科学,而成为了脊柱外科的经典。
    6.科学而人性的医学体系
    从硬件到软件,对病人、对医护人员,美国的许多制度规定和细节设计都考虑的十分周到。对病人来说,绝大多数人会有相应水平的医疗保险,提供合理的医疗费用的支持;在诊疗的过程中,病人最基本的生理需求和人格隐私,都会得到充分的尊重;不会说英语的少数族裔病人,会得到专业翻译人员的协助;对于有宗教信仰的人士,会得到相应的宗教服务……
    双城脊柱中心一共有十位主诊教授,每位教授的团队包括一名医生助手(Physician Assistant,PA)、多名护士和多名秘书,大家分工协作高效而愉快的完成工作;在工作之外,大家还维持着良好的朋友关系,每次因公或因私的聚会,大家和谐的就象“一家人”……
    在进修的初期,对照国内的具体情况,我感觉到的差距是技术上的差异、硬件上的不足,再后来看到制度设计、工作机制的先进,最后还是体会到了在整个医疗体系下工作的人的基本能力和素质!硬件的差距或许很快就能赶上,而看不见“软件”的差别,或许需要很多制度的改进、文化的熏陶,才能逐步缩小。
    结语
    在整个以双城脊柱中心为代表的美国医疗文化面前,作为一名年轻医生,我或许只是“盲人摸象”,很多的体会和观点难免片面和偏颇,但我希望成为“燎原之火”中的一颗小火星,发出我的一点点光和热,真正为我们医疗事业的发展尽我的绵薄之力。
    作为一名一线的医生,我接触的更多的是具体而实际的专业问题,在更高的制度设计的层面,我想我没有太多是发言权,但我认为,只有我们集中精力把核心业务做好,才会在未来医学与社会发展的“变与不变”之间找准方向!
    这一年的学习,我很感激我能有这样开拓眼界的机会,不仅在学习工作方面,也在人生理解方面,我都感觉到很大的提升。面对未来,我更加充满信心,我会通过我力所能及的工作,为病人提供更多、更好的医疗服务。

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