赴美情况汇报（第1个月）——张桢

    在一个月前，我踏上前来美国的旅途。转瞬之间，已经是一个月过去。
    第一个月应该是心理感受最为强烈的一个月。生活习惯的骤然改变，文化氛围的巨大差别，离开家乡的复杂情绪，语言环境的剧烈冲击，无一不在提醒自己，我已经开始了一年的国外培养学习。
    每天都是忙碌而精彩的。月总结如下：
    一、学习方面
    我在来美国前，就已经给我的导师（Supervisor）Dr. Christine C. Jensen发了电子邮件，把来明尼苏达大学的时间、自己的初步计划逐一相告。通过与以往来过这里的国内同行联系，了解了我要到的Pelvic Floor Center（盆底中心）的主任名叫Amy Thorsen，于是也向她发送了邮件。 导师告诉我，，我的到达时间 2017年9月2日是星期六，而9月4日是劳工节，因此9月5日我可以到盆底中心熟悉环境，并向我的联络人报到。
    9月5日，我在盆底中心的联络人Shelly Preer（她是盆底中心的行政主管，负责除了临床业务的其它一切事宜如拓展、宣传、公关等）给了我两份表格让我填写，其中一份是我自己的免疫接种情况，另一份是临床工作需要知晓的相关规定与申请表。然后告诉我，给我一周左右时间完成其他的相关事宜：学校报到、申请学校的账号以登录内网、购买学校指定保险、找房子居住、熟悉周边环境，等等。
    以上事情我基本用了一周多时间才完成。从第二周的周三开始，我在盆底中心进行临床观摩。
    （一） 临床观摩
    临床观摩让我感受很深。
    我所在的明尼苏达州双城（Minneapolis & Saint Paul）有三个医疗集团。其中两个集团实力最为雄厚，一个叫Fair View, 一个叫Allina。两个医疗集团都为明尼苏达大学医学院培养医学生，因此都可以通过大学发出J-1邀请（DS2019表）。只是Fair View集团与大学关系更为紧密。我所在的Pelvic Floor Center是属于Allina集团医院的三级机构，其上级的二级医疗是Colon & Rectal Surgery Association（结直肠外科联盟，相当于结直肠外科或肛肠外科）。
    本次我访学的目标非常明确，就是回国后能开展盆底疾病的联合诊疗与有效治疗。因此，盆底中心是我本次访学的主要目的地。盆底中心在一幢建筑（周围2~3个街区的一片建筑都是Allina集团的资产，其中大部分是医疗用楼，包括综合性医院、儿童医疗中心、康复治疗中心等）的三楼，这里主要是以门诊为主。可以开展病员的专科检查如肛周肌电图、肛门直肠测压、球囊逼出试验、电子结肠镜、直肠镜、专科查体、排粪造影、盆底三维超声等；还可以进行盆底生物反馈治疗。
    通常患者的诊治流程是较为固定的模式。患者首先通过电话进行预约（这里因为治疗盆底疾病非常专业，大部分患者都是由同行推荐前来）。如果患者症状比较复杂，排程者（Scheduler）通常会通过传真或者电子邮件给患者1~2份表格让其填写，其中一份是每天记录其排便真实情况的观察表（内容包括便次、便质、排便时刻、排便用时、排便感受、是否使用泻剂、有无手法助排，等等），另一份则是病情的梳理表格（如迫使其就诊的主要原因，即主诉；严重程度、发作时长与频率、伴随症状，等等）。这样患者也就做到了在就诊时目的明确，而且不易遗漏细节。同时，还有预约好的就诊时间、就诊注意事项、地址与电话、医师姓名，等等。
    到了约定时间，患者来到医院。因为预约有序，每天清晨护士都会把当天的日程安排写在黑板上，包括患者来院时间、拟完成事项、每个事项的执行者，等等。患者由引导者带到更衣室，将自己衣服全部换掉，然后用一个小手推车把自己的衣物随身携带。值得注意的是，在就诊区域，患者检查时，只有一位患者在场，家属不得陪同，也没有其他患者。通常患者按照以下流程进行：
    候诊→病史采集→灌肠→排便→更衣→肌电图+肛门直肠测压→排粪造影→查体/专科查体→直肠腔内三维超声→换回衣物→医生咨询（Consult）→诊断并提出诊疗方案（有时会同时有妇科医生在场）→预约下次就诊/手术时间。
    几个细节：1、患者检查时，家属不得陪同；只有在换回自己衣服后，医生咨询时家属才能在场。2、每位患者的接诊时间通常在15~20分钟。3、如果合并有妇科盆底问题，会有妇科医生在场。4、所有的病历资料、检查检验单、处置意见等均是由医疗机构保管，患者如果需要病历资料，可在护士站留下地址后，由医院寄出。5、病史采集由护士完成并书写记录；完成全部流程后，由医生用手机上的APP来对病历进行口述（Dictate），病历书写由后台专人完成，以最大限度节约医生时间。6、医生会为每位患者自己操作X光机（医生直接观察排粪造影的动态），不像国内是只留患者自己在放射间内。7、每位医生的出诊时间、手术时间相对固定，以便于排程者对患者的手术、治疗、就诊时间做出安排。8、二级机构Colon & Rectal Surgery Association共有近20位医生、5位Resident，这20位医生中有7位对这个盆底领域较为擅长，由她们7位医生轮流在盆底中心出诊。我的导师Dr. Jensen不在盆底中心定期出诊。
    （二）阅读文献
    因为我不是明尼苏达大学的学生，因此使用我的大学账号无法在校外下载图书馆的文献。大学有很多校区，图书馆数座。我在生物医学图书馆内找到了获取文献的办法：在图书馆使用其内网下载后发到邮箱。
    在最初的一个月，语言水平、阅读速度均在自我督促下有明显改善。目前我已经深度阅读了英文文献7篇。因为已经确定了临床观察的题目，所以后面的任务是尽量多阅读，使自己掌握文献的能力不断提高。
    （三）临床研究
    导师Dr. Jensen给我确定的临床题目是“直肠阴道瘘的外科治疗”。后面的几个月，工作将围绕此展开。
    观摩典型病例：
    A.直肠脱垂合并阴道脱垂，3例。安排2个月后机器人辅助下瞌睡固定术，但患者均为老年妇女，将考虑后告知医院是否接受外科治疗。
    B. 车祸后腰骶部受伤导致大便失禁2 例。治疗方法：体内植入式骶神经刺激器。
    因我无法提供1年内进行的结核菌素试验阴性的报告，故进入手术室观摩尚在申请中，暂未看到此两种治疗的细节。包括生物反馈治疗，因患者可以选择在市内多个Allina联盟治疗点进行治疗，故盆底中心有治疗患者并不多。我当前以门诊跟随为主，暂时未涉及治疗方面。将在今后的临床学习中一一完成。
    二、生活方面
    初来美国，寻找住所是首要大事。在美期间，为提高自己的语言能力，我参加了多次英语角、家庭聚会等活动，感受到了不同的文化氛围和生活方式。在美第一周，我在一个美国家庭中寄宿。这家人非常友善，男主人Jay Rupp是一位退休的全科医生；退休前与妻子在拉美与非洲国际支援了15年；在阿拉斯加当了3次、每次3年的医生，4个子女全部是在拉美和非洲领养的。
    Jay说起自己当时去支援的医院是没有收入的，他以志愿者的身份前往进行国际援助；其收入由他自己到各基督教会和教堂申请支付给他，收入与在美国本土当医生相差不大。很让我感到惊奇。他退休后，时常在当地社区学校教绘画，其“简易油画法”能让零基础的人在3~4小时画出足以让自己感到满意的作品。不禁让我感到，无论多复杂的事物，如果有专业人士想方设法把它程度化、简单化，也许会让它更加亲民、去年那一层神秘的面纱。也许这也是我们作为医生应该努力去做的事。