赴美情况汇报（第3个月）——张桢

    赴美学习第三个月，是开始收获的一个月。生活步入正轨之后，我能用更多的时间、精力投入到学习中。在这一个月里，我规律进入手术室观摩手术、语言进步很大，已经能把握绝大部分医患谈话；也就有学习英语门诊病历书写的能力。总结如下：
    一、学习方面
    最大的切身体会是我因为积极的态度和语言能力的提升，能够与所在临床机构的医生在接诊的过程中简单讨论与互动了。同时，语言能力的明显提升给所在医疗机构的医生和护士带来了很好的印象，他们也越来越愿意和我交流、给我示范流程、告诉我相关的一些关键点。我初步对学习重点——生物反馈治疗进行了较为整体的跟随学习，并跟踪了一名患者的治疗情况。
    每周五的讨论会依旧在按部就班地进行。本以为从本月就可以开始的临床数据收集与临床总结研究因为大学的伦理委员会没有批准，只能从下个月开始。不过我已经收到了Supervisor的邮件告诉我下个月可以开始进行了。
    （一）临床观摩
    本月的临床观摩与前两个月相比，有质的变化。
    在本月门诊接诊的过程中，我除了继续观摩经直肠三维超声、动态平板下排粪造影、盆底肌电图、肛门直肠测压等检查项目的解读，也与带教医师进行了简单的讨论。
    值得注意的是直肠肛门测压的实施要点与相关的注意事项。直肠肛门测压需要患者具备较好的理解能力，并在能够配合医生的情况下才能得到有意义的检查结果。不推荐给进行过直肠吻合手术后的患者使用，因为这类患者直肠顺应性差、感觉能力下降，有引发肠破裂和穿孔的风险；韩国有因此导致患者死亡的报道。
    另外，观察学习了骶神经刺激治疗方法的适应症、具体操作与评估，并联系生产厂商得到了相关的资料。骶神经刺激可以从临时置管开始，如果患者反应好、疗效确切，则可以考虑长期植入。具体是在C臂X光机下以带有套管的穿刺针从第3对骶后孔穿刺后置入导电导丝，通电观察有无脚趾屈曲。这是一种开展盆底治疗不可缺少的治疗方式，很安全，也可以给患者带来长期的治疗收益。
    另外，机器人辅助下直肠补片悬吊术本月观察了6例，相关的流程是从骶骨岬处切开后腹膜后沿直肠右侧延伸至直肠前侧，将直肠前突所在区域的直肠阴道隔分离后，置入补片。补片呈现“刀币”的形状，总长18cm，直肠前壁处4~6cm约4cm，直肠端2cm。直肠前壁部分长约4~5cm，以弧形过渡到直肠部分。  若患者同时伴有子宫（阴道）脱垂，则可同时合并进行子宫悬吊，于宫体前壁、后侧都均置入补片断。   女患者伴有小便失禁者，则可以在阴道前壁切口下以吊带潜行将输尿管与膀胱固定于耻骨联合后。

    （二）阅读文献
本月的文献阅读重点在直肠阴道瘘的治疗方面。共阅读文献7篇。查阅了一些直肠阴道瘘的治疗相关进展等。为进行相应的论文撰写做准备。
    （三）临床研究
    本月，我认真观察了临床研究的相应流程：患者就诊后，如其病情符合纳入标准并无禁忌，则护理人员问询患者是否愿意参与临床研究。如观察的要点并无潜在风险，则会向患者告知在实验完成后将给予他们现金回报。如参与“新的患者指导手册会否提高患者的临床疗效”研究，每位患者完成全部填表后将获得100美元的回报。护理人员准备了充足的表格，将其发放给适合的患者。
观摩典型病例：
    A.一名分娩时会阴撕裂的青年女性，病史4年。折刀体位下行经会阴体括约肌修补会阴重建术。术者采用的是括约肌叠瓦式缝合后关闭会阴创面。术后1周，患者因切口裂开，创面裸露，拟于下周手术再次缝合修补。本类手术一次成功的机率并不高，但美国医师在术前修补时给患者病情交待得程度掌握较好，患者接受首次手术失败的事实比较容易。总结起来，另戳孔安置负压引流管及适当的控便非常重要。本例病例还有一个较深的印象是患者采用俯卧折刀体位手术是很常见的，患者有专用的头枕，很便于手术管理。
    B.已经子宫次全切除的中年女性患者，直肠前突。手术时，分离直肠阴道隔是难点。因为没有子宫标志，手术由骶骨岬处切开腹膜沿直肠右侧向下分离直肠后间隙后打开直肠右侧、前侧腹腹，注意保护输尿管，分离至直肠前突水平以下。置入补片后，两侧采用爱惜龙线缝合，中间用薇乔线缝合。然后关闭腹膜。
解剖标志不清晰的患者（二次手术或既往腹部、妇科手术史），需要认真找到手术层面与突破口；有时有出血，切忌紧张，按要求查看准确后迅速处理。

    二、生活方面
    我在城市中探访他们的公益卫生宣传场所并学习。在市中心，一个“癌症幸存者公园”，绿草如茵，有许多关于癌症科普知识的宣传板，由铜铸成，非常耐用。并且，他们的资源发放全部免费且不要求患者捐款。其资金来源由财团或独立基金会支付。公益卫生宣传很温馨，值得学习。